Шулуун гэдэсний хорт хавдар: хэсэг газартаа даамжирсан үеийн эмчилгээний дараалал ба нотолгоо

Сүүлд шинэчилсэн: 2026 оны 10 дугаар сарын 23 · MEDIWIN-ий редакцын баг бичив · Эх сурвалжийг хэрхэн сонгосон: эхлээд мэргэжлийн нийгэмлэгийн удирдамж, дараа нь тэдгээрийн үндэслэсэн санамсаргүй хяналттай болон проспектив судалгаа, АНУ-ын зохицуулах байгууллагын мэдэгдэл; лавлагаа бүрийг ном зүйн бичлэгтэй, хураангуй эсвэл бүрэн эх нь нээлттэй бол эх өгүүлэлтэй нь тулгаж шалгасан.

Хэсэг газартаа даамжирсан шулуун гэдэсний хорт хавдрын эмчилгээ нь туяа эмчилгээний дараа мэс засал хийдэг нэг тогтсон дараалал байхаа больсон. Соронзон резонансын дүрслэл (MRI)-ийн үр дүн, хавдар шулуун гэдэсний хэр өндөрт байрлаж буй, түүний молекулын шинж чанараас хамааран олон мэргэжлийн баг хими-туяа эмчилгээ, богино хугацааны туяа эмчилгээ, мэс заслын өмнөх химийн эмчилгээ, эсвэл эмчилгээний явцад хавдар нь илрэхгүй болсон зарим өвчтөнд яаралтай мэс заслын оронд нарийн хяналтыг санал болгож болно [1][2][4][5][7]. Гадаадад амьдардаг, биеийн байдал тогтвортой өвчтөний хувьд ихэвчлэн аялахаас өмнө бичиг баримтад тулгуурласан хоёр дахь санал авах нь эхний алхам болдог. Шулуун гэдэснээс их хэмжээгээр цус гарах, хэвлийгээр хүчтэй өвдөх, гүзээлэх, бөөлжих зэрэг гэдэсний түгжрэлийн шинж, эсвэл эмчилгээний явцад өндөр халуурах үед байгаа газраа яаралтай тусламж авах шаардлагатай.

MEDIWIN гэж хэн бэ, юу хийдэггүй вэ

MEDIWIN Co., Ltd. нь Солонгост бүртгэлтэй гадаад өвчтөн зуучлагч байгууллага (бүртгэлийн дугаар A-2022-01-01-4465) бөгөөд эмнэлгийн байгууллага биш. MEDIWIN зөвхөн захиргааны зохицуулалт хийдэг: өвчтөний хүсэлтээр ирүүлсэн бичиг баримтыг бие даан ажилладаг бүртгэлтэй эмнэлгийн байгууллагад дамжуулж, цаг товлох, орчуулга, визэнд шаардагдаж болох эмнэлгээс олгодог бичиг баримт болон аяллын дэмжлэгийг зохицуулдаг. MEDIWIN эмчилгээ санал болгодоггүй, мэс засал буюу шилжүүлэн суулгалт тохирох эсэхийг тогтоодоггүй, онош тавьдаггүй, эмчилгээ хийдэггүй.

Аливаа эмнэлгийн дүгнэлтийг MEDIWIN биш, тухайн байгууллагын эмч гаргана. Бичиг баримтад тулгуурласан дүгнэлт нь урьдчилсан шинжтэй; энэ нь онош ч биш, эцсийн эмчилгээний төлөвлөгөө ч биш бөгөөд эдгээрийг эмчлэгч эмч биечлэн үзсэний дараа тогтооно. Зохицуулалтыг Солонгосоос гадна амьдардаг, 18 ба түүнээс дээш насны хүмүүст үзүүлнэ.

Шулуун гэдэсний хорт хавдрыг юу “хэсэг газартаа даамжирсан” болгодог вэ

Хэсэг газартаа даамжирсан шулуун гэдэсний хорт хавдар гэдэг нь ерөнхийдөө алслагдсан эрхтэнд тараагүй боловч шулуун гэдэсний булчингийн ханыг нэвтэлж, эргэн тойрны өөхөн эд (мезоректум) эсвэл түүнээс цааш ургасан, эсвэл ойролцоох тунгалгийн булчирхайд тархсан хавдрыг хэлдэг бөгөөд ихэвчлэн эмнэлзүйн II эсвэл III үе шат байдаг. Энэ бүлгийн бүх хавдар ижил эрсдэлтэй эсвэл ижил эмчилгээ шаарддаггүй. Өндөр нарийвчлалтай аарцгийн MRI-гээр хавдар ханаас хэр хол гарсан, бүсийн болон хажуугийн тунгалгийн булчирхай, булчингийн давхаргын гаднах венийн судас руу хавдар нэвчсэн эсэх (EMVI), мөн мэс засалч дагаж задалдаг мезоректумыг тойрсон давхарга болох мезоректал фасци (MRF) хүртэлх зайг үнэлдэг. Эдгээр үр дүн нь мэс заслын тойргийн тайралтын ирмэг (CRM)-т хавдар үлдэх эрсдэлийг тооцоолж, эмчилгээ хэр эрчимтэй байх ёстойг тодорхойлоход тусалдаг [1].

MRI-гээр мезоректал фасци хамрагдсан гэж үзвэл тайралтын ирмэг эерэг гарах эрсдэл өндөр байх тул орон нутгийн хяналтыг сайжруулж, хавдрыг бүрэн авах боломжийг нэмэгдүүлэхийн тулд мэс заслын өмнөх эмчилгээ хийдэг; хөрш эрхтэн рүү ургасан хавдарт илүү өргөн хүрээтэй мэс засал шаардагдаж болно [1]. Хавдар хошногоны нүхнээс хэр өндөрт байгаа болон хуниас булчинд хүрсэн эсэх нь хуниас булчинг хадгалах боломжид нөлөөлдөг тул мөн чухал.

Эмчилгээний дарааллыг хэрхэн сонгодог вэ

Шулуун гэдэсний дунд эсвэл доод хэсгийн хавдарт мэс засал шаардлагатай бол ихэвчлэн мезоректумыг бүхэлд нь авах мэс засал (TME) хийдэг бөгөөд шулуун гэдсийг эргэн тойрны өөхөн эд, тунгалгийн булчирхайн хамт авдаг; шулуун гэдэсний дээд хэсэгт байрласан зарим хавдрын үед мезоректумыг хэсэгчлэн тайрах мэс засал (PME) тохиромжтой байж болно [1]. Өвчтөн бүрээр хамгийн их ялгаатай байдаг нь түүний өмнөх эмчилгээ юм. Хүснэгтэд санамсаргүй хяналттай эсвэл проспектив судалгаагаар туршсан үндсэн аргуудыг нэгтгэв.

Эдгээр судалгаанд өөр өөр өвчтөн хамрагдсан тул үр дүнг нь хооронд нь шууд харьцуулж болохгүй. Бүдүүн шулуун гэдэсний мэс засалч, хавдар судлаач, туяа эмчилгээний эмч, дүрс оношилгооны эмч, эмгэг судлаачаас бүрдсэн олон мэргэжлийн баг MRI-ийн эрсдэлийн шинж, хавдрын өндөр, ерөнхий эрүүл мэнд, байнгын стомаас зайлсхийх эсвэл үр төлийн чадвараа хадгалах зэрэг өвчтөний эрэмбэлсэн зорилгыг жишдэг [1].

Эрхтэн хадгалах, хэнийг авч үзэж болох вэ

Мэс заслын өмнөх эмчилгээний дараа зарим өвчтөнд үзлэг, дурангийн шинжилгээ, аарцгийн MRI-гээр хавдар илрэхгүй болдог. Үүнийг эмнэлзүйн бүрэн хариу урвал гэдэг; энэ нь хорт хавдрын эс бүр устсаныг нотлохгүй. OPRA судалгаанд бүрэн эсвэл бараг бүрэн хариу урвалтай өвчтөнд ажиглаж хүлээх арга санал болгосон. TME-гүй амьдралт (TME хийлгэлгүй, амьд байх магадлал) гурван жилд 41% (эхлээд химийн эмчилгээ) ба 53% (эхлээд хими-туяа эмчилгээ) [6], таван жилд 39% ба 54% байсан бөгөөд 5 жилийн өвчингүй амьдралт 71% ба 69% байв [7]. OPRA нь ажиглаж хүлээх аргыг яаралтай мэс засалтай санамсаргүй байдлаар харьцуулаагүй. Энэ замыг сонгосон өвчтөнд олон жилийн турш ойр ойрхон үзлэг, дурангийн шинжилгээ, MRI хийх, мөн хавдар дахин ургавал хэн үнэлж, аврах мэс заслыг хаана хийхийг тусгасан төлөвлөгөө хэрэгтэй; аврах мэс засал үргэлж хуниас булчинг хадгалж чаддаггүй.

Шулуун гэдэсний хорт хавдрын цөөн хэсэгт тохиолддог ДНХ-ийн үл тохирлын засварын дутагдалтай (dMMR) хавдар ихэвчлэн эмчилгээнд огт өөр хариу үзүүлдэг. Дархлаа эмчилгээний достарлимаб эмийн анхны тайланд эмчилгээгээ дуусгасан бүх 12 өвчтөн эмнэлзүйн бүрэн хариу урвалтай байсан [8]. Өргөтгөсөн судалгаанд эмчилгээгээ дуусгасан шулуун гэдэсний хорт хавдартай бүх 49 өвчтөн эмнэлзүйн бүрэн хариу урвалтай байсан бөгөөд 37 нь 12 сард бүрэн хариу урвалаа хадгалсан [9]. 2026 оны 10 дугаар сарын 19-нд АНУ-ын FDA насанд хүрэгчдийн II–III үе шатны dMMR эсвэл MSI-H хэсэг газартаа даамжирсан шулуун гэдэсний хорт хавдарт достарлимабыг хурдасгасан журмаар зөвшөөрсөн; гол дэмжих судалгаа болох AZUR-1-д 12 сарын турш хадгалагдсан эмнэлзүйн бүрэн хариу урвал (cCR12) бие даасан төвлөрсөн үнэлгээгээр 47%, судлаачийн үнэлгээгээр 68% байв [10]. Эдгээр нь харьцангуй богино хугацаанд хянагдсан сонгогдсон өвчтөнүүд бөгөөд АНУ-ын зөвшөөрөл нь Солонгос болон бусад оронд зөвшөөрөгдсөн, даатгалд хамрагдсан эсвэл хэрэглэх боломжтой гэсэн үг биш. Тиймээс оношилгооны биопсийн дээжинд MMR эсвэл MSI-ийн шинжилгээ хийх нь төлөвлөлтийн нэг хэсэг юм [1].

Судалгаа юуг харуулдаг, юуг харуулдаггүй вэ

RAPIDO судалгаанд богино хугацааны туяа эмчилгээний дараа химийн эмчилгээ хийснээр 3 жилийн өвчинтэй холбоотой эмчилгээний амжилтгүй байдал (DrTF) 23.7% болж буурсан бол жишиг хими-туяа эмчилгээний дараа 30.4% байв [2]. Гэвч ойролцоогоор таван жилд зах нь цэвэр эсвэл микроскопоор хавдартай (R0 эсвэл R1) тайралтын дараах орон нутгийн-бүсийн дахилт (LRR) богино хугацааны аргын үед 10%, жишиг эмчилгээний үед 6% байсан; эдгээр нь өөр өөр үзүүлэлт юм [3]. PRODIGE 23 судалгаанд хими-туяа эмчилгээний өмнө өөрчилсөн FOLFIRINOX химийн эмчилгээ нэмснээр 3 жилийн өвчингүй амьдралт 69%-иас 76% болж нэмэгдсэн [4]. PROSPECT судалгаанд 5 жилийн өвчингүй амьдралт эхлээд FOLFOX хийсэн бүлэгт 80.8%, хими-туяа эмчилгээний бүлэгт 78.6% байсан; FOLFOX бүлгийн 9.1% нь мэс заслын өмнө, 1.4% нь мэс заслын дараа хими-туяа эмчилгээ хийлгэсэн [5].

Эдгээр үр дүн нь судалгаа тус бүрт хамрагдсан өвчтөнүүдэд хамаарах бөгөөд судалгаанууд өөр өөр эмчилгээний схем, үзүүлэлт ашигласан тул тэдгээрийг хооронд нь эрэмбэлж болохгүй. Жишээлбэл, PROSPECT нь зөвхөн хуниас булчинг хадгалах мэс засалд нэр дэвшигч өвчтөнүүдийг хамруулж, MRI-ийн хамгийн өндөр эрсдэлийн шинжтэй өвчтөнийг хасаж байсан [5]. Эдгээр тоонуудын аль нь ч тухайн хүн эсвэл тодорхой эмнэлгийн үр дүнг таамагладаггүй.

Гаж нөлөө ба эмчилгээний дараах амьдрал

Туяа болон химийн эмчилгээ нь суулгалт, ядаргаа, арьсны цочрол, цусны эсийн бууралт үүсгэж болох бөгөөд зарим химийн эмчилгээний хослол гар, хөлийг бадайруулдаг [2][4]. Достарлимаб зэрэг дархлаа эмчилгээний эм өөр эрсдэлтэй бөгөөд гэдэс, уушги, элэг, бамбай булчирхай болон бусад эрхтний дархлаатай холбоотой үрэвсэл үүсгэж болох ба энэ нь заримдаа хүнд эсвэл удаан үргэлжилж болно [9][10]. Шулуун гэдэсний мэс заслын дараа олон хүнд гэдэсний үйл ажиллагаа өөрчлөгдөж, яаралтай бие засах хүсэл, олон дахин өтгөн гарах зэрэг шинж илэрдэг бөгөөд зарим нь түр эсвэл байнгын стома шаардлагатай болдог. Аарцгийн эмчилгээ нь давсаг, бэлгийн үйл ажиллагаа, үр төлийн чадварт нөлөөлж болох тул хүүхэдтэй болохыг хүсч болох өвчтөн эмчилгээ эхлэхээс өмнө үр төлийн чадварыг хадгалах талаар асуух хэрэгтэй [1].

Солонгосын багт ямар бичиг баримт хэрэгтэй вэ

• Бүдүүн гэдэсний дурангийн дүгнэлт болон биопсийн эмгэг судлалын дүгнэлт, боломжтой бол хянуулахаар шилэн бэлдмэл эсвэл эдийн блок.
• Аарцгийн MRI-ийн эх зургууд, боломжтой бол CD, DVD эсвэл аюулгүй татах холбоосоор DICOM хэлбэрээр, дүгнэлтийн хамт, шулуун гэдэсний протоколоор хийсэн MRI байвал илүү.
• Алслагдсан тархалтыг шалгах цээж, хэвлий, аарцгийн тодосгогчтой КТ; PET-КТ-г зөвхөн аль хэдийн хийсэн бол.
• ДНХ-ийн үл тохирлын засвар (MMR) эсвэл микросателлитийн тогтворгүй байдлын (MSI) шинжилгээний үр дүн болон бусад молекулын шинжилгээ.
• Хавдрын маркер CEA зэрэг саяхны цусны шинжилгээ, аль хэдийн эхэлсэн эмчилгээний огноо, тун бүхий товч мэдээлэл.
• Одоо хэрэглэж буй эмийн жагсаалт, зүрхний өвчин, чихрийн шижин зэрэг бусад өвчний товч мэдээлэл.

Мэргэжилтэн мезоректал фасцитай харьцах байдал, EMVI, тунгалгийн булчирхай зэрэг шинжийг баталгаажуулахын тулд зургийг өөрөө харах шаардлагатай байж болох тул зураггүй бичмэл MRI-ийн дүгнэлт хангалтгүй байж болно.

Солонгос руу явахаасаа өмнө

• Аялалаас үүдэх саатал аюулгүй эсэхийг одоогийн эмч нараасаа асууж, аль хэдийн эхэлсэн эмчилгээг ярилцалгүйгээр бүү тасалдуулаарай.
• Солонгосын байгууллага бичиг баримтаар урьдчилсан дүгнэлт өгч чадах эсэх, ирсний дараа ямар шинжилгээг давтахыг асуугаарай.
• Мэс заслын өмнөх эмчилгээ хэдэн сар үргэлжилж болох тул үе шат бүр хэдэн долоо хоног үргэлжлэх төлөвтэй, зарим хэсгийг эх орондоо ойрхон хийлгэж болох эсэхийг асуугаарай.
• Ялангуяа эрхтэн хадгалах аргыг сонговол олон жилийн турш тогтмол MRI, дурангийн шинжилгээ хэрэгтэй тул эх орондоо хийх хяналтаа төлөвлөөрэй.
• Хорт хавдрын тохиолдлыг хэрхэн зохицуулдгийг манай ходоод, бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын хуудас болон Солонгост хүнд өвчний эмчилгээ-ний тоймоос уншаарай.

Түгээмэл асуултууд

Надад байнгын стома хэрэгтэй болох уу?

Заавал биш. Энэ нь гол төлөв хавдар хошногоны хуниас булчинд хэр ойр байгаа, мэс заслын өмнөх эмчилгээнд хэрхэн хариу үзүүлсэн, гэдэсний үйл ажиллагаанаас хамаарна. Олон өвчтөнд түр стома гаргаж, ихэвчлэн дараа нь хаадаг; мэс заслын баг MRI, дурангийн шинжилгээг хянасны дараа боломжит сонголтуудыг тайлбарлаж чадна [1].

Хавдар илрэхгүй болбол мэс заслаас зайлсхийж болох уу?

Сонгогдсон өвчтөнд магадгүй. Эмнэлзүйн бүрэн хариу урвалын дараа эрхтэн хадгалах нь туршлагатай төвд хийгддэг сонголт боловч хатуу хяналт шаарддаг бөгөөд зарим хавдар дахин ургаж, мэс засал шаардлагатай болдог ба энэ нь үргэлж хуниас булчинг хадгалж чаддаггүй [1][7].

Туяа эмчилгээ үргэлж шаардлагатай юу?

Үгүй. MRI-ийн хамгийн өндөр эрсдэлийн шинжгүй, хуниас булчинг хадгалах мэс засалд тохирох сонгогдсон өвчтөнд эхлээд FOLFOX химийн эмчилгээ хийж, хариу урвал хангалтгүй эсвэл химийн эмчилгээг дуусгаж чадаагүй үед л хими-туяа эмчилгээ хийх арга 5 жилийн өвчингүй амьдралтаар жишиг хими-туяа эмчилгээнээс дутуугүй байсан [5]. Энэ нь тодорхой хавдарт хамаарах эсэхийг баг шийднэ.

Эхлээд аялалгүйгээр хоёр дахь саналыг хэрхэн авах вэ?

Бичиг баримтын хянан үзэлт нь ердийн эхлэл. Зөвхөн бичиг баримтаар юуг хариулж болох, юуг болохгүйг манай хоёр дахь саналын хуудас-наас, эмнэлгүүд бичиг баримтыг хянасны дараа зардлын бичмэл тооцоог хэрхэн бэлтгэдгийг эмчилгээний зардлын хуудас-наас үзнэ үү.

Лавлагаа

1. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2025;36(9):1007–1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528
2. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO). The Lancet Oncology. 2021;22(1):29–42. doi:10.1016/S1470-2045(20)30555-6
3. Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al. Locoregional failure during and after short-course radiotherapy followed by chemotherapy and surgery compared with long-course chemoradiotherapy and surgery: a 5-year follow-up of the RAPIDO trial. Annals of Surgery. 2023;278(4):e766–e772. doi:10.1097/SLA.0000000000005799
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23). The Lancet Oncology. 2021;22(5):702–715. doi:10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Schrag D, Shi Q, Weiser MR, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2023;389(4):322–334. doi:10.1056/NEJMoa2303269
6. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(23):2546–2556. doi:10.1200/JCO.22.00032
7. Verheij FS, Omer DM, Williams H, et al. Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(5):500–506. doi:10.1200/JCO.23.01208
8. Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et al. PD-1 Blockade in Mismatch Repair–Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386(25):2363–2376. doi:10.1056/NEJMoa2201445
9. Cercek A, Foote MB, Rousseau B, et al. Nonoperative Management of Mismatch Repair–Deficient Tumors. New England Journal of Medicine. 2025;392(23):2297–2308. doi:10.1056/NEJMoa2404512
10. US Food and Drug Administration. FDA grants accelerated approval to dostarlimab for locally advanced rectal cancer. 19 October 2026. fda.gov

Зургийн эх сурвалж: хоёр схем зургийг энэ нийтлэлд зориулж MEDIWIN өөрөө бэлтгэв. Гэрэл зураг нь тайлбарын зураг бөгөөд бодит эмнэлэг, баг, өвчтөнг харуулаагүй. Гуравдагч этгээдийн зураг ашиглаагүй, өөрчилж аваагүй.