Лечение неметастатического рака пищевода: хирургия, химиолучевая терапия и что показывают исследования

Последнее обновление: 26 октября 2026 г. · Автор: редакция MEDIWIN · Как мы отбирали источники: сначала рекомендации профильных научных обществ, затем рандомизированные исследования, лежащие в основе современной практики в Европе и Азии; каждая ссылка сверена с библиографической записью, а при открытом доступе к аннотации или полному тексту — с самой публикацией.

Лечение рака пищевода (esophageal cancer treatment) при опухоли, не распространившейся на отдалённые органы, обычно планирует мультидисциплинарная команда, исходя из двух вопросов: насколько глубоко и широко опухоль распространилась местно и является ли она плоскоклеточным раком или аденокарциномой. В зависимости от ответов план может включать эндоскопическое удаление, химиолучевую терапию или химиотерапию с последующей операцией, химиолучевую терапию без запланированной операции или иммунотерапию после операции [1][2][4][5][6]. Для пациента в стабильном состоянии, живущего за рубежом, первым шагом обычно является второе мнение по документам, а не поездка. Если человек не может проглотить жидкость или слюну, у него рвота кровью, чёрный стул, кашель или поперхивание при питье, затруднённое дыхание либо температура 38 °C и выше или озноб во время химиотерапии, ему нужна срочная помощь там, где он находится.

Кто такая MEDIWIN и чего она не делает

MEDIWIN Co., Ltd. — организатор лечения иностранных пациентов, зарегистрированный в Корее (регистрационный № A-2022-01-01-4465), и не является медицинским учреждением. MEDIWIN оказывает только организационную помощь: по просьбе пациента может передать предоставленные документы в независимое зарегистрированное медицинское учреждение, а также организовать график, перевод, визовое письмо и поддержку в поездке. MEDIWIN не рекомендует процедуры, не определяет, подходит ли операция или трансплантация, не ставит диагноз и не проводит лечение.

Любое медицинское заключение выдаёт врач этого учреждения, а не MEDIWIN. Заключение по документам носит предварительный характер; это не диагноз и не окончательный план лечения — их определяет лечащий врач после очного обследования. Координация доступна лицам от 18 лет, проживающим за пределами Кореи.

Что означает «неметастатический» рак пищевода

Неметастатический рак пищевода означает, что опухоль не распространилась на отдалённые органы, такие как печень, лёгкие или отдалённые лимфатические узлы. При этом он охватывает как очень ранние опухоли, ограниченные слизистой оболочкой, так и опухоли, проросшие стенку пищевода или распространившиеся на регионарные лимфатические узлы, — так называемое местнораспространённое заболевание. Эндоскопия с биопсией подтверждает тип рака. КТ грудной клетки и брюшной полости выявляет распространение, ПЭТ-КТ обычно добавляют пациентам, которым может быть проведено радикальное лечение, а эндоскопическое УЗИ позволяет оценить глубину опухоли и вовлечённость близлежащих лимфатических узлов. При опухолях верхней и средней части пищевода рядом с трахеей может также потребоваться обследование дыхательных путей [1].

Важно расположение опухоли. Рак шейного отдела пищевода обычно лечат химиолучевой терапией, а не операцией, поскольку вмешательство в этой зоне может затронуть глотку и гортань. Опухоли средней и нижней части пищевода и зоны перехода в желудок чаще лечат комбинированно с эзофагэктомией — операцией, при которой удаляют часть пищевода и восстанавливают проход, обычно с помощью желудка [1]. Опухоли зоны пищеводно-желудочного перехода требуют точной классификации, поскольку одни стадируют и лечат как рак пищевода, а другие — как рак желудка [1].

Как выбирается план лечения

Мультидисциплинарная команда, в которую входят хирург, специализирующийся на пищеводе, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт, гастроэнтеролог, рентгенолог и патоморфолог, учитывает стадию, тип и расположение опухоли, способность пациента перенести большую операцию, питание и приоритеты пациента. В таблице приведены основные подходы и исследования, на которых они основаны.

В эти исследования включали разных пациентов, а некоторые ограничивались одним типом опухоли, поэтому их результаты нельзя напрямую сравнивать между собой. Практика также различается по регионам: химиолучевая терапия перед операцией широко применяется в Европе и Северной Америке, а в Японии основным подходом при плоскоклеточном раке была химиотерапия перед операцией [1][5].

Что показывают исследования и чего они не показывают

В CROSS было включено 368 пациентов, проанализировано 366; медиана общей выживаемости составила 49,4 месяца при химиолучевой терапии с операцией и 24,0 месяца при одной операции, а среди 161 пациента, оперированного после химиолучевой терапии, у 47 (29%) в препарате не осталось рака [2]. Через десять лет общая выживаемость составила 38% против 25%; при плоскоклеточном раке — 46% против 23%, при аденокарциноме — 36% против 26% [3]. В ESOPEC 438 пациентов с резектабельной местнораспространённой аденокарциномой были рандомизированы на периоперационную FLOT или химиолучевую терапию CROSS, в обоих случаях с последующей операцией; 3-летняя общая выживаемость составила 57,4% против 50,7%, медиана выживаемости — 66 против 37 месяцев [4]. В 2025 г. ESMO выпустило промежуточное обновление рекомендаций по местнораспространённой аденокарциноме [9]. В JCOG1109 были рандомизированы 601 японский пациент с резектабельным местнораспространённым плоскоклеточным раком; 3-летняя общая выживаемость составила 62,6% при цисплатине и фторурациле (CF), 72,1% при DCF и 68,3% при CF с лучевой терапией. DCF достоверно улучшил выживаемость по сравнению с CF, CF с лучевой терапией — нет, а DCF в этом исследовании не сравнивали с CROSS [5].

В CheckMate 577 у пациентов, у которых после химиолучевой терапии и полной резекции в препарате оставался рак, безрецидивная выживаемость была дольше при ниволумабе, чем при плацебо: 22,4 против 11,0 месяца в первом анализе [6] и 21,8 против 10,8 месяца при более длительном наблюдении [7]. В окончательном анализе, представленном в 2025 г., медиана общей выживаемости составила 51,7 против 35,3 месяца, но это различие не достигло статистической значимости [7]. Ниволумаб показан не после каждой эзофагэктомии; в исследование не включали пациентов, получавших FLOT, и пациентов без остаточного рака в препарате [6]. Ни одна из этих цифр не предсказывает исход для конкретного пациента или конкретной больницы.

Активное наблюдение после химиолучевой терапии

После химиолучевой терапии у части пациентов опухоль не определяется при эндоскопии с биопсией, эндоскопическом УЗИ и ПЭТ-КТ; это называется полным клиническим ответом. Полный клинический ответ не доказывает, что исчезли все раковые клетки. В нидерландском исследовании SANO, включавшем 309 пациентов с полным клиническим ответом (198 под активным наблюдением и 111 со стандартной операцией), 2-летняя общая выживаемость составила 74% при активном наблюдении и 71% при стандартной операции; наблюдение соответствовало заранее установленному критерию не меньшей эффективности (non-inferiority), но это не доказывает равенства долгосрочной выживаемости или контроля над опухолью [8]. Эндоскопия и визуализация не могут исключить каждый микроскопический очаг, особенно в лимфатических узлах. Активное наблюдение означает повторные специализированные эндоскопии с биопсией, эндоскопическое УЗИ и визуализацию с возможностью быстрой операции при возобновлении роста опухоли; это не просто отказ от операции после чистого снимка, и срок наблюдения пока относительно короткий [8].

Побочные эффекты и жизнь после лечения

Химиолучевая терапия может вызывать болезненное глотание, утомляемость, снижение показателей крови и, редко, воспаление лёгких или сердца [1][2]. Схемы химиотерапии тремя препаратами, такие как DCF и FLOT, чаще вызывают нейтропению и инфекции, чем более простые схемы; в JCOG1109 тяжёлая нейтропения возникла примерно у 85% пациентов, получавших DCF, а лихорадка на фоне нейтропении — примерно у 16% [5]. Эзофагэктомия — большая операция с рисками пневмонии, несостоятельности анастомоза, кровотечения, тромбозов, изменения голоса, длительного восстановления и смерти; в долгосрочной перспективе возможны рефлюкс, затруднение глотания, демпинг-синдром после еды и потеря веса [1]. Опухоли, прорастающие в трахею, а иногда и повреждение тканей вследствие лечения могут привести к образованию патологического сообщения между пищеводом и дыхательными путями (свища); новый кашель при глотании, повторные инфекции лёгких или одышка требуют быстрого обследования [1]. Ниволумаб может вызывать иммуноопосредованное воспаление лёгких, кишечника, печени, щитовидной железы и других органов, иногда уже после окончания лечения; новая одышка или стойкая диарея требуют быстрого обследования [6]. Потеря веса и затруднённое глотание часто встречаются уже при постановке диагноза, поэтому многим пациентам до и во время лечения нужна нутритивная поддержка, иногда через зонд [1].

Какие документы нужны корейской команде

• Протокол эндоскопии с фотографиями и патоморфологическое заключение по биопсии с указанием типа рака, а по возможности — стёкла или парафиновые блоки для пересмотра.
• Исходные изображения КТ, желательно в формате DICOM на CD, DVD или по защищённой ссылке для скачивания, вместе с заключением, а также результаты ПЭТ-КТ и эндоскопического УЗИ, если они проводились.
• Заключение обследования дыхательных путей (бронхоскопии) при опухолях верхней или средней части пищевода.
• Краткое описание уже начатого лечения: даты, препараты, доза облучения и последняя оценка ответа.
• Недавние анализы крови, изменение веса за последние месяцы и то, насколько хорошо вы глотаете твёрдую и жидкую пищу.
• Актуальный список лекарств и краткое описание других заболеваний, например болезней сердца или лёгких, диабета или болезней печени.

Письменного заключения без изображений может быть недостаточно, поскольку специалисту может потребоваться самому просмотреть снимки, чтобы подтвердить длину, глубину опухоли и поражение лимфатических узлов.

Перед поездкой в Корею

• Спросите своих лечащих врачей, безопасна ли задержка из-за поездки, и не прерывайте уже начатое лечение, не обсудив это.
• Спросите корейское учреждение, можно ли получить предварительное мнение по документам и какие исследования будут повторены по прибытии.
• Спросите, сколько недель займёт каждый этап, поскольку лечение до операции, сама операция и восстановление вместе могут длиться несколько месяцев, и можно ли провести часть лечения ближе к дому.
• Если глотание затруднено, спросите, как будет организовано питание во время поездки и лечения.
• Заранее договоритесь, как химиотерапия, восстановление после операции, питание, осложнения и долгосрочное наблюдение будут согласовываться с врачами в вашей стране.
• Прочитайте нашу страницу о раке желудка и колоректальном раке и обзор лечения тяжёлых заболеваний в Корее , чтобы узнать, как координируются онкологические случаи.

Часто задаваемые вопросы

Всегда ли мне понадобится операция?

Не всегда. Очень ранние опухоли можно удалить эндоскопически, рак шейного отдела пищевода обычно лечат химиолучевой терапией, а некоторых пациентов лечат только химиолучевой терапией из-за типа опухоли, её расположения или общего состояния здоровья. При многих местнораспространённых опухолях операция остаётся частью стандартного плана [1].

Различается ли лечение плоскоклеточного рака и аденокарциномы?

Частично. Оба типа можно лечить химиолучевой терапией и операцией, но при резектабельной местнораспространённой аденокарциноме периоперационная химиотерапия FLOT в ESOPEC дала более длительную выживаемость, а при плоскоклеточном раке установленными вариантами являются дефинитивная химиолучевая терапия и, в Японии, химиотерапия DCF перед операцией [1][4][5].

Можно ли избежать операции, если опухоль исчезнет после химиолучевой терапии?

Возможно, у отобранных пациентов и в центрах со структурированной программой наблюдения. Активное наблюдение после полного клинического ответа соответствовало критерию не меньшей эффективности (non-inferiority) по 2-летней выживаемости в SANO, но оно требует частых эндоскопий с биопсией и обследований, а также быстрой операции при возобновлении роста опухоли [8].

Как получить второе мнение, не отправляясь сначала в поездку?

Обычно всё начинается с рассмотрения документов. См. нашу страницу о втором мнении , чтобы узнать, на какие вопросы можно и нельзя ответить только по документам, и нашу странице о стоимости лечения , чтобы узнать, как больницы готовят письменную оценку стоимости после изучения документов.

Источники

1. Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2022;33(10):992–1004. doi:10.1016/j.annonc.2022.07.003
2. van Hagen P, Hulshof MCCM, van Lanschot JJB, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. New England Journal of Medicine. 2012;366(22):2074–2084. doi:10.1056/NEJMoa1112088
3. Eyck BM, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Ten-year outcome of neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery for esophageal cancer: the randomized controlled CROSS trial. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(18):1995–2004. doi:10.1200/JCO.20.03614
4. Hoeppner J, Brunner T, Schmoor C, et al. Perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer. New England Journal of Medicine. 2025;392(4):323–335. doi:10.1056/NEJMoa2409408
5. Kato K, Machida R, Ito Y, et al. Doublet chemotherapy, triplet chemotherapy, or doublet chemotherapy combined with radiotherapy as neoadjuvant treatment for locally advanced oesophageal cancer (JCOG1109 NExT): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. The Lancet. 2024;404(10447):55–66. doi:10.1016/S0140-6736(24)00745-1
6. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. New England Journal of Medicine. 2021;384(13):1191–1203. doi:10.1056/NEJMoa2032125
7. Kelly RJ, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer following neoadjuvant chemoradiotherapy: first results of overall survival from CheckMate 577. Journal of Clinical Oncology. 2025;43(16 suppl):4000 (conference abstract).
8. van der Wilk BJ, Eyck BM, Wijnhoven BPL, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by active surveillance versus standard surgery for oesophageal cancer (SANO trial): a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised, non-inferiority, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2025;26(4):425–436. doi:10.1016/S1470-2045(25)00027-0
9. Obermannová RL, Leong T; ESMO Guidelines Committee. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on the treatment of locally advanced oesophageal and oesophagogastric junction adenocarcinoma and metastatic squamous-cell carcinoma. ESMO Open. 2025;10(2):104134. doi:10.1016/j.esmoop.2025.104134

Источники изображений: обе схемы — оригинальные иллюстрации, подготовленные MEDIWIN для этой статьи. Фотография иллюстративная; на ней не изображены реальная больница, команда или пациент. Изображения третьих лиц не использовались и не адаптировались.