Лечение местнораспространённого рака прямой кишки: последовательности, исследования и сохранение органа

Последнее обновление: 23 октября 2026 г. · Автор: редакция MEDIWIN · Как мы отбирали источники: сначала рекомендации профильных научных обществ, затем лежащие в их основе рандомизированные и проспективные исследования и уведомление регулятора США; каждая ссылка сверена с библиографической записью, а при открытом доступе к аннотации или полному тексту — с самой публикацией.

Лечение местнораспространённого рака прямой кишки больше не сводится к одной фиксированной схеме «лучевая терапия, затем операция». В зависимости от данных МРТ, высоты расположения опухоли в прямой кишке и её молекулярного профиля мультидисциплинарная команда может рекомендовать химиолучевую терапию, короткий курс лучевой терапии, химиотерапию до операции или — для части пациентов, у которых опухоль исчезает на фоне лечения, — тщательное наблюдение вместо немедленной операции [1][2][4][5][7]. Для пациента в стабильном состоянии, живущего за рубежом, первым шагом обычно является второе мнение по документам, а не поездка. При обильном кровотечении из прямой кишки, признаках кишечной непроходимости (сильная боль в животе, вздутие, рвота) или высокой температуре во время лечения необходима срочная помощь там, где находится пациент.

Кто такая MEDIWIN и чего она не делает

MEDIWIN Co., Ltd. — организатор лечения иностранных пациентов, зарегистрированный в Корее (регистрационный № A-2022-01-01-4465), и не является медицинским учреждением. MEDIWIN оказывает только организационную помощь: по просьбе пациента может передать предоставленные документы в независимое зарегистрированное медицинское учреждение, а также организовать график, перевод, визовое письмо и поддержку в поездке. MEDIWIN не рекомендует процедуры, не определяет, подходит ли операция или трансплантация, не ставит диагноз и не проводит лечение.

Любое медицинское заключение выдаёт врач этого учреждения, а не MEDIWIN. Заключение по документам носит предварительный характер; это не диагноз и не окончательный план лечения — их определяет лечащий врач после очного обследования. Координация доступна лицам от 18 лет, проживающим за пределами Кореи.

Что делает рак прямой кишки «местнораспространённым»

Под местнораспространённым раком прямой кишки обычно понимают опухоль, которая не распространилась на отдалённые органы, но проросла мышечную стенку прямой кишки в окружающую жировую клетчатку (мезоректум) или дальше либо распространилась на близлежащие лимфатические узлы; чаще всего это клиническая II или III стадия. Не все опухоли этой группы несут одинаковый риск и требуют одинакового лечения. МРТ малого таза высокого разрешения оценивает, насколько опухоль выходит за пределы стенки, регионарные и латеральные лимфатические узлы, прорастание опухоли в вены за пределами стенки (экстрамуральная венозная инвазия, EMVI) и расстояние до мезоректальной фасции — слоя вокруг мезоректума, вдоль которого хирург выполняет выделение. В совокупности эти данные позволяют оценить риск того, что опухоль останется по краю удалённого препарата — циркулярному краю резекции, — и определить, насколько интенсивным должно быть лечение [1].

Если по данным МРТ мезоректальная фасция вовлечена, риск положительного края резекции выше, и лечение до операции применяется для улучшения местного контроля и повышения шансов на полное удаление; при прорастании опухоли в соседние органы может потребоваться более обширная операция [1]. Важны также высота опухоли над анальным отверстием и вовлечение мышц сфинктера, поскольку от этого зависит возможность сохранить сфинктер.

Как выбирается последовательность лечения

Если опухоль средней или нижней трети прямой кишки требует операции, обычно выполняется тотальная мезоректумэктомия (TME): прямую кишку удаляют вместе с окружающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами; при отдельных опухолях верхней трети может быть достаточно частичной мезоректумэктомии (PME) [1]. Сильнее всего от пациента к пациенту различается лечение, предшествующее операции. В таблице приведены основные подходы, изученные в рандомизированных или проспективных исследованиях.

В эти исследования включали разных пациентов, поэтому их результаты нельзя напрямую сравнивать между собой. Мультидисциплинарная команда, в которую входят колоректальный хирург, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт, рентгенолог и патоморфолог, учитывает признаки риска по МРТ, высоту опухоли, общее состояние здоровья и приоритеты пациента, например желание избежать постоянной стомы или сохранить фертильность [1].

Сохранение органа: кому его могут предложить

После лечения, предшествующего операции, у части пациентов опухоль не определяется при осмотре, эндоскопии и МРТ малого таза. Это называется полным клиническим ответом; он не доказывает, что исчезли все раковые клетки. В исследовании OPRA пациентам с полным или почти полным ответом предлагали тактику наблюдения и ожидания. Через три года живы без тотальной мезоректумэктомии были 41% (сначала химиотерапия) и 53% (сначала химиолучевая терапия) [6], а через пять лет — 39% и 54%, при 5-летней безрецидивной выживаемости 71% и 69% [7]. В OPRA пациентов не рандомизировали между наблюдением и немедленной операцией. Тем, кто выбирает этот путь, нужны осмотры, эндоскопия и МРТ с короткими интервалами в течение нескольких лет, а также план: кто будет их оценивать и где будет выполнена спасительная операция при возобновлении роста опухоли; спасительная операция не всегда позволяет сохранить сфинктер.

Опухоли с дефицитом системы репарации неспаренных оснований (dMMR), встречающиеся у небольшой части пациентов с раком прямой кишки, часто реагируют на лечение совсем иначе. В раннем сообщении об иммунопрепарате достарлимаб у всех 12 пациентов, завершивших лечение, был полный клинический ответ [8]. В расширенном исследовании у всех 49 пациентов с раком прямой кишки, завершивших лечение, был полный клинический ответ, и у 37 он сохранялся через 12 месяцев [9]. 19 октября 2026 г. FDA США предоставило достарлимабу ускоренное одобрение для взрослых с местнораспространённым раком прямой кишки II–III стадии с dMMR или MSI-H; в основном подтверждающем исследовании AZUR-1 частота сохраняющегося полного клинического ответа через 12 месяцев составила 47% по независимой централизованной оценке и 68% по оценке исследователей [10]. Это отобранные пациенты с относительно коротким сроком наблюдения, и одобрение в США не означает одобрения, возмещения расходов или доступности в Корее или других странах. Поэтому исследование диагностической биопсии на MMR или MSI является частью планирования [1].

Что показывают исследования и чего они не показывают

В исследовании RAPIDO короткий курс лучевой терапии с последующей химиотерапией снизил 3-летнюю частоту связанной с заболеванием неудачи лечения до 23,7% по сравнению с 30,4% после стандартной химиолучевой терапии [2]. Однако примерно через пять лет местный рецидив после резекции с чистыми или микроскопически поражёнными краями (R0 или R1) возник у 10% при коротком курсе и у 6% при стандартном лечении; это разные показатели исхода [3]. В исследовании PRODIGE 23 добавление химиотерапии по модифицированной схеме FOLFIRINOX перед химиолучевой терапией увеличило 3-летнюю безрецидивную выживаемость с 69% до 76% [4]. В исследовании PROSPECT 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 80,8% при начальной химиотерапии FOLFOX и 78,6% при химиолучевой терапии; в группе FOLFOX 9,1% пациентов получили химиолучевую терапию до операции и 1,4% — после операции [5].

Эти результаты относятся к пациентам, включённым в каждое исследование, а в исследованиях использовались разные схемы и конечные точки, поэтому их нельзя ранжировать друг относительно друга. Например, в PROSPECT включали только кандидатов на сфинктеросохраняющую операцию и исключали пациентов с признаками наивысшего риска по МРТ [5]. Ни одна из этих цифр не предсказывает исход для конкретного пациента или конкретной больницы.

Побочные эффекты и жизнь после лечения

Лучевая терапия и химиотерапия могут вызывать диарею, утомляемость, раздражение кожи и снижение показателей крови, а некоторые комбинации химиопрепаратов — онемение кистей и стоп [2][4]. Иммунопрепараты, такие как достарлимаб, несут иные риски, включая иммуноопосредованное воспаление кишечника, лёгких, печени, щитовидной железы и других органов, которое иногда бывает тяжёлым или длительным [9][10]. После операции на прямой кишке у многих меняется функция кишечника, включая императивные позывы и частый стул, а некоторым нужна временная или постоянная стома. Лечение в области малого таза может также влиять на функцию мочевого пузыря, сексуальную функцию и фертильность, поэтому пациентам, которые могут захотеть иметь детей, следует спросить о сохранении фертильности до начала лечения [1].

Какие документы нужны корейской команде

• Протокол колоноскопии и патоморфологическое заключение по биопсии, а по возможности — стёкла или парафиновые блоки для пересмотра.
• Исходные изображения МРТ малого таза, желательно в формате DICOM на CD, DVD или по защищённой ссылке для скачивания, вместе с заключением, в идеале — МРТ по протоколу для прямой кишки.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием для исключения отдалённого распространения; ПЭТ-КТ — только если она уже была выполнена.
• Результаты исследования на MMR (систему репарации неспаренных оснований) или MSI (микросателлитную нестабильность) и любые другие молекулярные тесты.
• Недавние анализы крови, включая онкомаркер РЭА, и краткое описание уже начатого лечения с датами и дозами.
• Актуальный список лекарств и краткое описание других заболеваний, например болезней сердца или диабета.

Письменного заключения МРТ без изображений может быть недостаточно, поскольку специалисту может потребоваться самому просмотреть снимки, чтобы подтвердить такие признаки, как отношение к мезоректальной фасции, EMVI и лимфатические узлы.

Перед поездкой в Корею

• Спросите своих лечащих врачей, безопасна ли задержка из-за поездки, и не прерывайте уже начатое лечение, не обсудив это.
• Спросите корейское учреждение, можно ли получить предварительное мнение по документам и какие исследования будут повторены по прибытии.
• Спросите, сколько недель займёт каждый этап, поскольку лечение до операции может длиться несколько месяцев, и можно ли провести часть лечения ближе к дому.
• Спланируйте наблюдение дома, особенно если выбрано сохранение органа, поскольку оно требует регулярных МРТ и эндоскопий в течение многих лет.
• Прочитайте нашу страницу о раке желудка и колоректальном раке и обзор лечения тяжёлых заболеваний в Корее , чтобы узнать, как координируются онкологические случаи.

Часто задаваемые вопросы

Понадобится ли мне постоянная стома?

Не обязательно. Это зависит главным образом от того, насколько близко опухоль расположена к анальному сфинктеру, как она отвечает на лечение до операции, и от функции кишечника. У многих пациентов формируется временная стома, которую позже закрывают; хирургическая команда может объяснить вероятные варианты после изучения МРТ и эндоскопии [1].

Можно ли избежать операции, если опухоль исчезнет?

Возможно, у отобранных пациентов. Сохранение органа после полного клинического ответа — вариант, доступный в опытных центрах, но он требует строгого наблюдения, а некоторые опухоли снова начинают расти и тогда требуют операции, которая не всегда позволяет сохранить сфинктер [1][7].

Всегда ли нужна лучевая терапия?

Нет. У пациентов, которым подходит сфинктеросохраняющая операция и у которых нет признаков наивысшего риска по МРТ, начальная химиотерапия с лучевой терапией только при слабом ответе оказалась не хуже химиолучевой терапии [5]. Применимо ли это к конкретной опухоли, решает команда.

Как получить второе мнение, не отправляясь сначала в поездку?

Обычно всё начинается с рассмотрения документов. См. нашу страницу о втором мнении , чтобы узнать, на какие вопросы можно и нельзя ответить только по документам, и нашу странице о стоимости лечения , чтобы узнать, как больницы готовят письменную оценку стоимости после изучения документов.

Источники

1. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2025;36(9):1007–1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528
2. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO). The Lancet Oncology. 2021;22(1):29–42. doi:10.1016/S1470-2045(20)30555-6
3. Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al. Locoregional failure during and after short-course radiotherapy followed by chemotherapy and surgery compared with long-course chemoradiotherapy and surgery: a 5-year follow-up of the RAPIDO trial. Annals of Surgery. 2023;278(4):e766–e772. doi:10.1097/SLA.0000000000005799
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23). The Lancet Oncology. 2021;22(5):702–715. doi:10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Schrag D, Shi Q, Weiser MR, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2023;389(4):322–334. doi:10.1056/NEJMoa2303269
6. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(23):2546–2556. doi:10.1200/JCO.22.00032
7. Verheij FS, Omer DM, Williams H, et al. Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(5):500–506. doi:10.1200/JCO.23.01208
8. Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et al. PD-1 Blockade in Mismatch Repair–Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386(25):2363–2376. doi:10.1056/NEJMoa2201445
9. Cercek A, Foote MB, Rousseau B, et al. Nonoperative Management of Mismatch Repair–Deficient Tumors. New England Journal of Medicine. 2025;392(23):2297–2308. doi:10.1056/NEJMoa2404512
10. US Food and Drug Administration. FDA grants accelerated approval to dostarlimab for locally advanced rectal cancer. 19 October 2026. fda.gov

Источники изображений: обе схемы — оригинальные иллюстрации, подготовленные MEDIWIN для этой статьи. Фотография иллюстративная; на ней не изображены реальная больница, команда или пациент. Изображения третьих лиц не использовались и не адаптировались.